一事故简介
2022年11月25日20时40分许，毕节市FC酒店有限公司（以下简称FC酒店）YL庭餐厅发生一起燃气爆燃事故，造成8人受伤，截止目前（调查报告于2023年05月15日公布），直接经济损失约300万元（不包括伤者后续医疗费用及赔偿费用、事故罚款）。
点评：烧伤的治疗、康复费用非常高。这部分费用计入与否，对事故定级定性、追责问责等有重要影响。
二燃气设施情况
（一）FC酒店厨房燃气设施安装及通气情况
瑞丰新城1号楼外墙安装有一个天然气调压箱，架设天然气管道向FC酒店的厨房供气。经调取燃气公司资料显示，FC酒店于2020年9月1日向燃气公司申请安装冷库（原厨房）天然气管道，同年9月25日安装完毕，2021年5月7日开通燃气。2022年7月26日，FC酒店向燃气公司申请安装新厨房天然气管道，同年8月8日安装完毕，8月10日开通燃气。两次安装完毕并开通燃气后，燃气公司与FC酒店签订了《非居民用户供气合同》及《非居民用户安全用气协议》，其中约定了双方的安全责任。燃气公司对FC酒店新厨房的天然气管道安装完毕后，并未对冷库（原厨房）天然气管道进行拆除，冷库（原厨房）的天然气管道依然留存。
点评：同一用户在较短时内两次安装燃气设施，且均向燃气公司申请。燃气公司对第一次安装的燃气设施情况是了解掌握的。酒店第二次申请，燃气公司是否询问了第一次安装的燃气设施是否还使用？酒店是否告知了？燃气公司市场开发部门和安装部门、供气部门是否就该酒店燃气设施和用气情况进行了沟通？实践中，各部门的壁垒还是很多的。
FC酒店因需要将原来厨房改建为冷库，2022年7月，酒店股东阮某某联系制冷设备经营公司老板王某某，要求其承担冷库的安装工作。2022年8月17日，王某某到酒店进行现场查看，发现原厨房内天然气管道影响冷库改建施工，便告知酒店工作人员李某某，需要清理原厨房内的管道等杂物才能进行冷库改建工作。8月23日，王某某再次到FC酒店原厨房查看，发现原厨房内天然气管道等杂物清理完毕，后才开始改建工程。
点评：第二次安装燃气设施和原有厨房的改造几乎是同时进行的，是酒店管理方太马大哈，还是燃气公司不管不问？制冷设备经营公司老板王某某是个明白人，知道要求建设单位（酒店管理方）提供施工场地和条件，而不是为了获得生意或照顾人情，就自己大包大揽了，这里要给这个制冷设备经营公司老板王某某点赞。干工程干项目，要多多学学《建筑法》《安全生产法》《民法典合同编》等，切记小动作往往意味着大责任。
（二）FC酒店厨房燃气报警装置安装情况
2022年4月13日，FC酒店与燃气公司签订《气体泄漏检测报警系统工程安装合同书》，约定FC酒店厨房（原厨房）天然气气体探测器、紧急切断阀、报警控制器安装工程由燃气公司负责施工，燃气公司委托贵州AX智服科技有限公司（以下简称AX智服公司）对上述工程进行施工，后AX智服公司又委托贵州HF景泰建筑工程有限公司（以下简称HF景泰建筑公司，其与贵州AX智服科技有限公司为同一法定代表人）对上述工程进行施工，并于2022年4月15日安装完毕并调试合格。
2022年7月30日，FC酒店与AX智服公司签订《气体泄漏检测报警系统工程安装合同书》，约定FC酒店厨房（新厨房）天然气泄漏检测报警器及联动控制系统工程由AX智服公司负责施工，AX智服公司委托HF景泰建筑公司对FC酒店新厨房天然气泄漏检测报警器及联动控制系统工程进行施工，并于2022年8月5日安装完毕并调试合格。HF景泰建筑公司将FC酒店新厨房的天然气泄漏检测报警器及联动控制系统安装完毕后，将原厨房的天然气泄漏检测报警器拆除并回收（回收的报警器用于抵扣部分安装费用）。
点评：这里，燃气公司搞了专业分包，专业分包单位搞了转包？
（三）FC酒店天然气管道改管情况
2022年9月6日，FC酒店向燃气公司申请改管，通向新厨房的天然气管道安装高度过高，要求燃气公司将安装高度降低到员工通道门槛位置以下，燃气公司派人现场踏勘，由于FC酒店外墙正在装修，外墙上搭设有竹架子，燃气改管无法实施，故未改管成功。2022年11月22日，FC酒店再次向燃气公司申请降低通向新厨房的燃气管道的高度，截止2022年11月25日，燃气公司尚未施工。
FC酒店法定代表人王某陈述，FC酒店燃气管道安装、维修等均向燃气公司报备，由燃气公司负责施工，且2022年8月17日多次通过电话联系燃气公司员工，催促燃气公司拆除原厨房燃气管道。经调查燃气公司员工，FC酒店2022年8月17日联系燃气公司是要求燃气公司将通向FC酒店新厨房的燃气管道高度降低。
事故发生后，毕节市公安局七星关分局现场勘验，在FC酒店电机房内发现被拆除的燃气计量表具（表编号分别为1908139362、7322008035568）。调取燃气公司施工记录，查找到FC酒店两次安装天然气管道的记录，但未发现在FC酒店施工过程中拆除冷库（原厨房）燃气管道的记录，在燃气公司报废表回收登记台账中也未发现FC酒店冷库（原厨房）内的燃气计量表（表编号分别为1908139362、7322008035568）登记记录。
点评：酒店管理方催促燃气公司拆除原厨房燃气管道，这些都要做好记录呀，是重要的证明材料。
（四）燃气公司带气作业施工情况
2022年11月24日，燃气公司计划于25日13时30分至17时30分进行带气作业，在制定了《碧阳大道品亿大厦至瑞丰新城路口老旧燃气管道改管带气作业方案》后，按相关规定向停气区域用户发布了改管带气作业停气告知。
2022年11月25日13时30分，燃气公司因需要在洪南路段停气施工，负责该片区气阀关闭及开启的操作人员是燃气公司输配部部长助理吴某某、巡线班组长成某及巡线班员工尹某某。14时许，吴某某按流程将向FC酒店供气的总进气管的气阀关闭，因该总进气管又分出两根管道通向FC酒店，其中一根通向FC酒店新厨房，另一根通向FC酒店冷库（原厨房），吴某某在关闭总进气阀的同时又开启通向FC酒店冷库（新厨房）管道的气阀（按照作业方案，只需关闭进气口闸阀，不需要操作出气口闸阀）。
当日15时58分，燃气公司施工完毕，尹某某按成某的指令为FC酒店的天然气管道置换输气，在置换过程中因连接管道的调压器垫圈掉落，尹某某通知成某到现场查看，后尹某某去别处工作。成某经过检查，发现该管道已经正常输气（未操作出气口闸阀），便离开该处。燃气公司于11月25日15时50分许完成了本次带气作业的5个接管点的PE电熔焊接，于16时10分按照作业方案及流程，逐步开启阀门及调压设施，于16时30分许恢复了供气。
点评：实践中，燃气公司往往容易忽视停气和恢复供气方案的研究制定。在作业中，对同一个事项往往不指定专人负责，实施人员的随机性很大，往往造成现场情况失控，尤其是管道走向确认、重要阀门开闭等，一不小心就留下重大隐患。
（五）现场勘查情况
FC酒店冷库（原厨房）天然气管道通过瑞丰新城1号楼外墙安装的调压箱（型号：RX-90/0.4a-50QB，进口压力0.02-0.4MPa，出口压力1-5kPa，流量：90Nm?/h）接出，调压箱出口管道分三条支管并分别装有切断阀，一条通向FC酒店冷库（原厨房），一条通向FC酒店新厨房，一条通向瑞丰新城，通向冷库（原厨房）的DN40管道在冷库（原厨房）东侧墙面距地面2m高处开孔入户，进入冷库（原厨房）户内，户外管道完整。
FC酒店原厨房户内已改装成冷库，冷库（原厨房）顶面距一层房顶约1.3m，在冷库（原厨房）顶上的东侧墙面上，穿墙安装的DN40燃气入户管被切除，切口完全敞开，未封堵。冷库（原厨房）东侧实体墙有三个大小不一的孔洞，孔洞外侧被外墙装饰板封堵，装饰板与外墙间有缝隙。正对冷库（原厨房）的二楼有青金、碧玺、翡翠三个包间，其中碧玺包间的DN110下水管穿到一楼冷库（原厨房），下水管与穿墙洞之间缝隙约为1cm。
点评：任何时候，不管是什么（介质）管道的末端，都要用盲板（堵头）封堵，要坚决贯彻“相信盲板、不相信阀门”的认识，敞开敞口就是犯罪。
三事故经过
2022年11月25日晚，李某某邀约陈某、袁某、董某某、赵某某、聂某、吴某某、贾某某等8人到七星关区洪南路FC酒店副楼YL庭餐厅2楼“青金”包房内聚餐（自带羊肉，FC酒店厨房配有炒菜），上述8人先后到达FC酒店YL庭餐厅2楼“青金”包房，19时许开始用餐，20时40分许，包房内发生爆燃，导致包房内的8人被烧伤。
点评：8个人在包房，有没有闻到燃气加臭剂的气味？事故调查报告没有相关的描述。另外，由于贵州一带的饮食习惯，不少饭店本身积累沉淀的美食气味就比较浓郁，会不会掩盖了加臭气的气味呢？如果调查报告里有这个内容会严谨。
四直接原因
FC酒店冷库（原厨房）户内燃气管道被违法违规切除，是此次爆燃事故的直接原因。
FC酒店冷库（原厨房）燃气管道穿墙入户后带有燃气表前阀、燃气表、表后管及每台燃气设备燃气控制阀等多处控制措施。冷库（原厨房）DN40燃气管道被切除后，切口未封堵，后端多处控制措施全部失效，导致阀门误操作打开后，天然气直接泄漏到冷库（原厨房）内，泄漏的天然气通过一楼与二楼房间多处缝隙，蔓延至二楼房间（根据事故后消防仿真试验），空气与天然气混合达到爆炸极限遇明火（人员抽烟、空调运行、卡式炉火源等）爆燃。
点评：燃气泄漏后窜入其它空间聚集，发生爆炸、引发火灾的情况时有发生，燃气公司，建（构）筑物产权、管理单位等都要重点关注，采取防范措施。
五管理问题
1. FC酒店对酒店内燃气管道及设施管理不到位
FC酒店冷库（原厨房）建设期间燃气管道被切除且未封堵，未及时发现并通知燃气公司，以至于该重大隐患未及时消除。
2022年8月FC酒店变更厨房用途，将原厨房改为冷库，拆除原厨房燃气灶、连接管及接头等，未通知燃气公司，违反《城镇燃气管理条例》《贵州省城镇燃气管理条例》，违反与燃气公司签订的《非居民用户供用气合同》及《非居民用户安全用气协议》的相关约定。
点评：和前面的描述有些出入。
2. 燃气公司安全管理不到位
2022年11月25日，燃气公司对品艺大厦干线改管工程进行带气作业。在恢复供气过程中，作业人员未认真确认冷库（原厨房）进气主管阀门启闭状态，误开启通往FC酒店冷库（原厨房）的燃气阀门，导致天然气从被破坏的DN40燃气管道敞口处泄漏。
点评：作业前，应该现场核实管道走向、重要阀门状况等信息，在方案和附图中标识，指定专人负责相关工作。
六有关人员和单位责任追究建议
（一）对事故有关责任人员
1.王某，男，36岁，FC酒店法定代表人，负责公司的生产经营活动，未认真履行主要负责人工作职责，未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五第一款第一项的规定，由毕节市七星关区应急管理局依法对其处以2022年度收入40%的罚款。
2.阮某某，女，39岁，FC酒店股东，实际控制人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定，由毕节市七星关区应急管理局依法对其处以2022年度收入40%的罚款。
3.胡某，男，43岁，燃气公司总经理，未认真履行安全生产第一责任人的工作职责，对公司员工未认真开展燃气安全整治“百日行动”失管失察，未认真组织实施本单位施工作业方案（操作规程），对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定，由毕节市七星关区应急管理局依法对其处以2022年度收入40%的罚款。
4.付某，男，32岁，燃气公司副总经理，负责公司的工程建设和安全生产管理工作，未认真履行安全管理人员工作职责，未认真组织开展城镇燃气安全整治“百日行动”，对碧阳大道品亿大厦至瑞丰新城路口老旧燃气管道改管带气作业施工现场安全生产工作指导督促不力，未及时发现并消除燃气安全隐患，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由毕节市七星关区应急管理局依法对其处以2022年度收入20%的罚款。
5.吴某某，男，45岁，燃气公司输配部部长助理，在碧阳大道品亿大厦至瑞丰新城路口老旧燃气管道改管带气作业施工过程中未严格按照施工方案进行操作，误开启通往FC酒店原厨房的燃气阀门，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，由燃气公司对其进行处罚，并将处罚情况报毕节市七星关区应急管理局备案。
（二）对有关责任单位
1. FC酒店，未认真落实企业安全生产主体责任，未建立健全相关安全管理制度，未按要求开展隐患排查治理工作，冷库（原厨房）建设期间燃气管道被切除且未封堵，未及时发现并消除安全隐患，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，由毕节市七星关区应急管理局依法对其处以32万元罚款的行政处罚。
2. 燃气公司，安全管理不到位，在燃气改管施工作业过程中未认真督促公司员工严格按照作业方案进行施工，以至于施工人员误操作开启通往FC酒店冷库（原厨房）的燃气阀门，导致天然气从燃气管道切口处泄漏，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，由毕节市七星关区应急管理局依法对其处以32万元罚款的行政处罚。
有关政府部门作出书面检查；履职方面存在问题的监管人员由当地纪委监委调查、提出处理意见。
七建议
一是停用的地下燃气管道与已通气的燃气管道不得连通，不得仅采用阀门隔离，必须采取有效的封堵隔离措施，封堵隔离端应设置在地下，并做好标识；其附属设施应设置“停用”标识。
二是地上燃气管道，如工商用户停用的，应在气源端阀门、调压设备或计量仪表之后隔断，或拆除相关设备。末端为法兰的应加装法兰盲板，如无法兰的应加装焊接盲板。应在隔断处喷漆或设置“停用”标识。
三是废弃燃气管道具备条件拆除的，应及时拆除，包括本体设备和附属设施。如不具备条件的，应尽可能拆除本体设备和附属设施，断开处必须进行封堵，未拆除管道应进行安全置换处理，如：吹扫、注入压缩空气、惰性气体或水等，确保废弃燃气管道中无残余气体，消除安全隐患。
四是现行CJJ 51—2016《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》对通气作业的规定较为简略，建议组织修编，广泛征求意见，进一步为通气作业提供指导。
五是用气方和供气方要及时如实传递有关信息，该书面的一定要书面通报。
六是具体干活的人要多点心，注意保护自己。
